안녕하세요! 실손 의료보험 보험금 청구할 때, “수술도 받았고 치료도 했는데 왜 보험금이 안 나오지?” 하셨던 적 있으신가요? 특히 백내장 수술, 고가 항암제, 병원 할인 등에서 예상치 못한 부지급 통보를 받은 분들이 많습니다. 이런 혼란을 줄이기 위해 금융감독원은 최근 대법원 판례를 토대로 실손보험 부지급 사례를 정리해 발표했습니다. 2024년 12월 발표된 금융감독원 자료를 중심으로 꼭 알아둬야 할 내용을 정리해봤어요.
백내장 수술 = 무조건 입원의료비는 아님
대법원 판례 2025.1.23. 선고 2024다305643 판결
백내장 수술을 입원 형태로 받았다고 해서 반드시 '입원의료비'로 보상받는 것은 아닙니다.아래 조건에 해당하면통원의료비로 처리될 수 있어요.
입원 시간6시간 미만
진료기록에부작용 또는 특별 처치 내용 없음
요약 :실질적인 입원 필요성이 없으면 통원의료비로 지급됩니다!단순히 병원에 누워 있었다고 입원으로 보상되는 건 아니에요.
[출처_금융감독원 보도자료_최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항]
돌려받는 돈은 실손 보장 대상 아님
2-1. 본인부담상한제 환급금
대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결 등 건강보험공단에서 환급받은 금액은 내가 실제로 지출한 비용이 아니기 때문에 실손보험으로 청구할 수 없습니다.
공단 환급금은 실손보험 보상 대상에서 제외
표준화 실손 여부와 관계 없이환급금은 청구 불가
더 냈다가 돌려받은 돈 =실제 손해 아님
요약 :약관에 명시되어 있지 않더라도환급금은 청구 불가입니다.
[ 출처_금융감독원 보도자료_최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항]
2-2. 위험분담제 환급금
대법원 판례 2024.7.11. 선고 2024다223949 판결 등
신약 치료 등에서 제약사가 일정 부분을 환급하는 제도(위험분담제)를 통해 돌려받은 금액도 마찬가지입니다.
결국은 내가 낸 돈이 아니고 제약사가 낸 돈이에요.
이런 기본적인 이야기에 무슨 설명이 필요하냐는 법원의 입장...
요약 : 최종적으로 제약사가 낸 금액이라 실손 청구 대상이 아닙니다.
[ 출처_금융감독원 보도자료_최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항]
병원 할인은 보험금도 할인
대법원 판례 2024.10.31. 선고 2023다240916판결 등
병원에서 지인 찬스로 30% 할인받은 경우, 해당 할인 금액은 보험금 지급 기준에서 제외됩니다.
내가 실제 낸 금액만 보상받는게 실손 보험
할인분까지 보상받으면 '이득'이 되므로 원칙 위배
요약 : 안나오진 않습니다. 단, 할인받은 만큼 보험금도 줄어듭니다.
[ 출처_금융감독원 보도자료_최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항]
티눈 제거도 수술인데 보험금 안 나와요?
대법원 판례 2023.9.14. 선고 2023다241421 판결 등
갑자기 실손 얘기하다가 질병수술비 특약 약관이 쌩뚱맞게 나옵니다만.. ‘질병수술비 특약’ 약관에 피부질환이 면책 대상으로 명시되어 있을 경우, 티눈 제거술은 보험금 지급 대상이 아닙니다.
이건 질병수술비 특약 내용
약관에 안되는 질병이라고 나와있는 경우 보험금 지급 불가.
결론 :질병수술비는 질병(보장되는 질병만) + 수술(절단, 절제 등 수술의 정의에 부합) 두 가지 요인이 모두 충족되야 나가는거에요. 보험금을 지급하지 않는 사유를 잘 봐야 합니다.
[ 출처_금융감독원 보도자료_최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항]
실손보험 보험금 청구 전 체크리스트
진짜 내 돈으로 냈는가? – 환급금, 할인금은 제외
입원이 정말 필요했는가? – 단순 대기나 관찰은 입원 아님
내가 받은 수술이 약관상 면책 항목인가? – 약관 필독
실손보험은 '실제 손해'에 대해서만 보상하는 손해보험입니다. 따라서 ‘받을 줄 알았는데 안 나오는 보험금’은 대부분 원칙에 기반한 부지급 사례예요. 보험금 청구 전에 한 번 더 확인하시고, 잘 챙겨서 보장받으시면 좋겠습니다.
